成人间活体肝移植
发布时间： 2003-6-18 作者：叶晟 韩本立 董家鸿
切取成人肝脏的左外叶或左叶作供肝的小儿活体肝移植(ｌｉｖｉｎｇｄｏｎ
ｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ,ＬＤＬＴ)现已在世界上广泛开
展并取得良好的临床效果。但对于成人ＬＤＬＴ,切取供者的左叶作移植往往不够
,而右叶虽然够大,但由于切取右肝的风险而曾使外科医生犹豫。现对成人ＬＤＬＴ
最新进展作一综述。
一、供体的选择和评估
1.供体选择的伦理学问题:ＬＤＬＴ的首要原则是供体的安全性及无害性。Ｌ
ＤＬＴ的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重,应在各移植中心建立ＬＤＬＴ供者
正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者应知晓ＬＤＬＴ
手术基本过程及可能的危险性,据报道ＬＤＬＴ供者潜在的死亡率约为0 01%～0 0
3%,美国统计为0 2%～0 4%[2]。因此许多移植中心把ＬＤＬＴ的重点放在亲属之间
,因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需心理评估以确认
是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书,并有随时撤回的权力,往往有供者在
遇到有创性检查时退缩而放弃作供体。ＬＤＬＴ手术成功可挽救患者的生命,而供
者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。因此,应充分评估受者得益与供者损伤
。
2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后,需进行全面细致的术前评估以确认
是否适合作ＬＤＬＴ的供体,除血型、病史、体检、病毒学检查外,ＣＴ扫描结合肝
血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振可精确分析肝体
积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变(减少肝活检);胆道系统的磁
共振胰胆管造影(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａ
ｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ,ＭＲＣＰ)能提供清晰的胆道影像而无创伤;肝活检
通常在最后进行,是否常规做现仍有争议,但有下列情况者宜作肝活检:(1)肝生化检
查异常;(2)ＣＴ或ＭＲＩ提示有肝脂肪变可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4
)肝体积增大与身体不成比例[3]。约25%的潜在供者需作肝活检[4]。Ｒｉｎｅｌｌ
ａ等[5]认为体重指数(ＢＭＩ)=体重/身高(ｋｇ/ｍ)。正常(<25)而无其它危险因
素时可不行肝活检,而ＢＭＩ较高时(>28)应行活检。
二、供者切取供肝量的判断
1.常用的术前判断方法:ＬＤＬＴ的首要原则是确保供者的安全,既要使供者残
肝能代偿,又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求,同时要考虑肝叶切取的
解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量,当供
受体体重比为10∶1时,切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为3∶1时,宜切取左半
肝作移植;而近于1∶1时,宜切取右半肝作移植。前2种情况一般用于小儿。(2)日本
京都大学采用供肝重和受体体重的比例(ｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｂｏｄｙ
ｗｅｉｇｈｔ,ＧＲＢＷ)来判断,认为ＧＲＢＷ在0 6%～0 7%以上是成功的保证。
Ｋｉｕｃｈｉ等[6]发现ＧＲＢＷ≤0 8%时术后易出血和肠穿孔,术后胆红素和ＡＬ
Ｔ升高时间常延长,而ＧＲＢＷ为3%～5%者血管并发症和急性排斥更常见。ＧＲＢ
Ｗ<0 8%、0 8%～1%和1%～3%的患者生存率分别为58%、76%和93%,认为ＧＲＢＷ<1
%时易导致低存活率,可能与增加实质细胞损伤、减少代谢和合成的容量有关。而[1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
|
