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1.3 咽部的病理生理变化
肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或阻塞性睡眠呼吸浅慢（OSH）。据报道，美国中年男性和女性中OSA的发病率分别高达4%和2%，其中约60%～90%为肥胖者。因而肥胖是OSA最常见的治病因素。肥胖导致OSA或OSH的原因主要有两方面：首先，肥胖者的脂肪组织在咽部堆积可使咽腔狭窄。脂肪组织在咽部堆积最明显、也是最重要的部位是咽侧壁，使咽部在呼吸时的开放度下降。同时，这些松弛的组织在吸气相负压作用下更易产生软腭与会厌之间柔软的口咽壁塌陷，加重气道梗阻的风险。另外，由于肥胖患者颈部和下颌部脂肪组织较厚，使患者口咽部和喉咽部的腔外压增加，易出现上气道受压的表现。因而，肥胖患者咽部气道受压是其吸气时咽部易塌陷的另一重要原因。
与全身性肥胖相比，患者颈围的增加与OSA的发生率及其严重程度之间有更密切的相关性。患者咽部的病理变化不仅使麻醉诱导时困难插管的风险增加，同时也使患者术后苏醒期的处理更加困难。
1.4 消化系统及代谢改变
肥胖患者在平卧位时，腹内压明显升高，加上患者胃容量的扩大，使患者在围手术期发生返流误吸的可能性增高。
另外，流行病学研究显示，肥胖与脂肪肝的发生及其严重性关系最为密切，发生非酒精性脂肪性肝病的几率明显增加。肥胖患者中肝脏组织学改变及肝功能异常都比较常见，而丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高是最常见的肝功能异常。但多数单纯性肥胖患者的肝脏清除功能一般不受影响。一项前瞻性的研究表明，在127例行胃减容手术的病态肥胖患者中，75%存在肝脂肪变性，其中约20%的病变较严重而广泛。体重减轻可能是改善患者肝功能惟一有效的措施。
2 术前准备和用药
2.1 术前评估
麻醉医生的术前访视和评估对降低患者手术麻醉的风险具有举足轻重的作用。拟行胃减容手术的肥胖患者术前评估的重点在于：患者的血压、肺动脉压、是否存在左或右心室衰竭的表现以及缺血性心脏病的症状等。可参考下列步骤进行评估：
①常规进行插管困难的评估，如头后仰度、枕寰活动度、颞颌关节活动度、舌体大小、张口度等。
②了解患者有无夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒以及日间嗜睡等病史，以明确患者是否伴有OSA及其严重程度。由于行胃减容手术的患者相对都年轻体健，较少有住院和手术史，因而麻醉医生常常是发现和诊断OSA的最先也是最后一道防线。术前力求要明确诊断和全面评估，必要时可暂缓手术，做必要的检查或请相关科室会诊，以保障患者围手术期的安全。
③肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验等，以判断患者的肺功能及其储备能力。术前动脉血气基础值的测定有助于判断患者的CO2清除能力，有利于指导术中和术后的通气治疗。
④有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等的病史或症状。常规心电图检查有助于发现心室肥厚、心肌缺血等，但漏诊率高达60%以上。必要时可建议患者行动态心电图、心脏彩超等检查。肺动脉高压最常见的表现为：呼吸困难、乏力和晕厥。这些都反映患者运动时CO不能相应增加。心彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压最有价值的指标。心电图有助于发现右心室肥大。肺动脉压越高，心电图的敏感性也越高。胸片检查也有利于发现可能存在的肺疾患和肺动脉膨出征象。吸入麻醉药因能引起支气管扩张、抑制肺低氧性血管收缩，因而对此类患者有利。严重肺动脉高压的患者需进行肺动脉压监测。
⑤常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史，尤其是是否服用减肥药物以及采用过的减肥治疗措施等。部分新型减肥药具有一定的拟交感作用或/和内源性儿茶酚胺耗竭作用，使患者在麻醉诱导和维持中循环功能的变化难以预料，出现严重低血压或高血压的可能性增加，对麻黄碱等常用血管活性药物的反应性明显降低。麻醉医生对这类药物的药理学特性应十分了解，术中使用血管活性药物可考虑使用去氧肾上腺素等受体作用更单纯而明确的药物。必要时可暂时推迟手术时间，以进行进一步的检查和内科治疗。
2.1 术前用药和监测
肥胖患者的术前用药包括抗焦虑药、镇痛药、抗胆碱能药物以及预防吸入性肺炎和深静脉血栓形成（DVT）的药物。
口服苯二氮卓类药物可发挥有效的镇静和抗焦虑作用，且较少引起呼吸抑制。患者入室后也可静滴小剂量的咪哒唑仑，以达到充分的镇静、抗焦虑作用。由于此类患者发生上呼吸道梗阻的可能性增加，因而术前用药中应尽量避免麻醉性镇痛药物的使用，即使使用剂量也宜酌减，并做好严密的监护。
术前患者使用的药物，除了胰岛素和低糖饮食外，一般建议持续服用至术前。因此类患者术后感染的发生率增加，因而推荐术前即开始预防性使用抗生素，并持续至术后。
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