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与非肥胖患者相比，肥胖患者围手术期发生的肺不张可能更加严重，持续时间也更长。有研究显示，病态肥胖患者在麻醉诱导前即已存在一定面积的肺不张（约占总面积的2.1%），插管内肺不张面积迅速增大，达7.1%，且在术后24h时肺不张的面积仍无明显缩小。而非肥胖患者术前不存在明显的肺不张，术中面积只有2.8%，且术后24h已复张。此种差异可能的原因包括：①病态肥胖患者在平卧位时， FRC明显下降、肺泡—动脉血氧分压差显著上升、腹内压升高。此状态在术中及术后患者仍处于麻醉或镇静状态时持续存在。②虽然是同类手术，但病态肥胖患者的手术时间一般更长。③肥胖患者术后卧床时间也相对较长，而早期活动有利于肺的复张。
我们曾遇到一位BMI为41的腹腔镜胃减容手术患者，其术前呼吸空气时SpO2可达98%。全麻诱导插管、纯氧机械通气后，SpO2迅速下降至88～90%，经动脉血气对照，证实低氧血症的存在。排除气管导管位置不佳、增加潮气量、加用8cmH2O等措施均无显效。至患者术后入ICU 3小时，自主呼吸恢复，拔除气管导管后SpO2始逐渐恢复至术前水平。提示对某些严重肥胖的患者，围手术期的肺不张可能是较严重而难以完全纠正的问题。
对围手术期发生的机械通气相关性肺不张，目前尚无完全有效的措施加以预防。PEEP对改善此种肺不张或氧分压无明显作用，而且停用PEEP后复张的肺会迅速再次萎陷。麻醉诱导期使用混合气体，如氮气，可减少肺不张的早期发生。麻醉维持期采用低浓度氧的气体通气可使肺不张的发生速度较慢。但肥胖患者FRC的降低和通气/血流比的失调，使术中采用低浓度氧通气的风险增加。建议使用中等氧浓度的气体通气（FiO2 0.3～0.4）。在纯氧通气情况下，中等水平PEEP（10 cmH2O）可减少肺不张的发生。间断行肺膨胀（气道峰压40cmH2O、持续7～8s）也有助于使萎陷的肺复张。总之，应尽量避免高浓度氧通气；间断采用肺膨胀加上PEEP可减少肺不张的发生及分流量。
3.5 麻醉维持和个体化用药
3.5.1 用药的个体化
同其他患者一样，肥胖患者的个体化用药目前仍缺乏一种被普遍接受的、理想的计算方法。按照下列用药原则、根据患者的用药反应，谨慎地调节药物剂量仍不失为一种有效而安全的用药方法。
由于肥胖患者机体内脂肪含量相对较高，因而高脂溶性药物（如巴比妥类和苯二氮卓类药物）的表观分布容积的明显增加是可以预计的，而低脂溶性药物的分布容积变化与体重改变则无明显相关。但要注意的是，有些高脂溶性药物分布容积的变化并不符合这一规律。如地戈辛和雷米芬太尼等，它们虽为高脂溶性药物，但分布容积与BMI并无明显相关，因而它们的分布容积在肥胖患者和非肥胖患者间并无显著差异，用药剂量应根据患者的理想体重（IBW）加以计算。药理学的研究发现，部分高脂溶性药物之所以出现例外，可能是由于药物受靶器官清除率和药物蛋白结合率等多因素的影响而引起的。
对于低度或中度脂溶性的药物，可根据IBW计算，更精确地，可根据瘦体体重（LBM）计算。应该知道，这两种计算方法的结果是不一样的，因为肥胖患者增加的体重中约20%～40%是由于LBM增加所致的。在按IBW计算的水溶性药物剂量基础上再加上20%一般足以补偿增加的瘦体体重。
在常用的吸入麻醉药中，地氟烷由于其苏醒迅速而平稳的优点，较适合于肥胖患者的麻醉。七氟烷在苏醒时间、维持血流动力学的稳定性、术后恶心呕吐的发生率以及住院时间等方面可能也优于异氟烷。
术中维持完全的肌松是保障患者足够的通气以及满足手术需要的必要的措施。
术中为维持循环的稳定，防止术后急性肾小管坏死的发生，输液量应较大。一般2小时左右的手术需输晶体液4～5L，在第三个小时内仍需输相同速率的晶体液，以后12小时内的输液量应为按LBW计算的维持量的两倍（约200ml/h）。
3.5.2 通气管理
如前所述，肥胖患者术前即存在FRC的明显降低，甚至可低于闭合容量（CV），而仰卧位和机械通气常使患者的FRC进一步下降，肺内分流量显著增加。为改善患者肺部的氧合功能，术中一般都需要采用较大的潮气量通气。因而术中患者的气道压通常较高，可达40～50cmH2O，以对抗超重的体重（通常大部分重量都集中在患者的腹部）和气腹的压力。
现在发现，既往所推荐使用的大潮气量（15～20ml/kg）虽可使FRC大于CV，但并未能证明可显著改善患者的氧合功能。研究表明，22ml/kg的潮气量可显著增加气道峰压和平台压，降低肺的顺应性，但并不能明显提高患者的动脉血氧分压，并可导致明显的低碳酸血症。因而现在一般认为，肥胖患者术中采用过大的潮气量（>15ml/kg）是不必要的，而适当的PEEP可降低患者的肺水含量，可能更有助于改善术中和术后患者肺的氧合功能。我们在实践中通常采用的潮气量为，按IBW计算10～15ml/kg（600～1000ml）。大部分患者术中可满足通气的需要，并未产生明显的高碳酸血症，气道峰压一般在30～35cmH2O间。
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